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Les pathologies
remplacement valvulaire aortique
La valve aortique normale est constituée de trois feuillets appelés cusps. Ces feuillets sont à la fois très fins, souples et très résistants. Quand le cœur éjecte le sang, les feuillets s’ouvrent complètement pour laisser passer le sang sans obstacle. Quand le cœur se remplit par les oreillettes, les feuillets se ferment pour empêcher le sang de revenir en arrière.
Avec l’âge, la valve peut dégénérer et s’épaissir. Elle gêne alors l’écoulement du sang à la sortie du cœur gauche : c’est la sténose aortique. Parfois ce rétrécissement est lié à une malformation de la valve, les symptômes touchent alors des patients plus jeunes. Enfin, la valve peut-être le lieu d’une infection : on parle alors d’endocardite.
Il est alors nécessaire de remplacer la valve. Pour cela il faut d’abord retirer les trois feuillets malades et nettoyer leur base d’implantation (anneau aortique) qui est souvent touché par la maladie.
On implante ensuite la valve en la suturant avec une quinzaine de fils chirurgicaux.
Dans notre centre cette procédure peut être réalisée par voie mini-invasive.
Valve aortique normale
Valve aortique sténosante calcifiée
Implantation d’une valve
réparation valvulaire aortique
La valve aortique normale est constituée de trois feuillets appelés cusps. Ces feuillets sont à la fois très fins, souples et très résistants. Quand le cœur éjecte le sang, les feuillets s’ouvrent complètement pour laisser passer le sang sans obstacle. Quand le cœur se remplit, les feuillets se ferment pour empêcher le sang de revenir en arrière.
Certaines pathologies déforment cette valve qui ne se ferme plus correctement. Le sang reflue alors dans le cœur gauche, ce qui a pour conséquence de le dilater et d'altérer sa fonction contractile.
Dans certains cas, il est possible de réparer la valve aortique. Cette technique récente montre de très bons résultats à long terme quand la forme anatomique et la solidité des tissus permet d’obtenir une réparation solide dans le temps. Si la correction n’est pas parfaite, il est alors nécessaire de remplacer la valve par une valve biologique ou mécanique (voir Prothèses valvulaires : Généralités). Chez les patients très jeunes, nous pouvons proposer une intervention de Ross (voir Intervention de Ross).
Cette procédure est réalisée par une incision au niveau du sternum.
Valve aortique normale
Valve aortique fuyante
Exemple d’une réparation valvulaire aortique
IMPLANTATION de valve percutanée
Lorsque le patient est trop âgé et/ou présente un risque opératoire important, l’équipe médicale pourra proposer la mise en place d’une valve percutanée. Cette technique de pointe aussi appelée TAVI, a été développée en France dans les années 2000 et s’est diffusée dans le monde entier. Elle donne de très bons résultats dans des situations bien définies par les recommandations internationales en vigueur.
Une équipe pluridisciplinaire composée de chirurgiens cardiaques, cardiologues interventionnels, cardiologues imageurs et médicaux et anesthésistes cardiaques, va étudier le dossier du patient en réunion « Heart Team » pour discuter de l’indication et de la faisabilité de la procédure. Les patients très âgés pourront bénéficier d’un bilan gériatrique lors du bilan pré-TAVI.
Concrètement, la procédure consiste en la mise en place d’une valve biologique qui vient rouvrir la valve malade du patient. Elle s’implante soit par le pli de l’aine sous anesthésie locale, soit par les vaisseaux du cou sous anesthésie locale ou générale.
Cette technique présente un risque faible de mortalité et d’AVC. Dans environ 8% des cas, il est nécessaire de mettre une « pile » (Pace Maker) au cours de la même hospitalisation.
Cette intervention permet un retour plus rapide aux activités de la vie quotidienne et ne nécessite pas de rééducation.
La durabilité de ces valves percutanées est toujours en cours d'étude : pour les patients les plus jeunes une stratégie à long terme doit se discuter entre le patient et les médecins implanteurs.
Plastie MITRALE
La valve mitrale est la valve d’entrée du cœur gauche. Certaines pathologies comme la dégénérescence fibro-élastique ou la maladie de Barlow sont responsables d'une fuite. La fonction cardiaque peut se détériore sous l'action de cette fuite, il est alors nécessaire de la réparer avant que le cœur ne se fatigue trop.
Sa réparation nécessite la mise en place d’un anneau pour rétablir la fonction de la valve. Souvent un geste de réparation sur la valve elle-même est nécessaire. Il peut s’agir d’une résection du segment malade ou infecté de la valve ou l’implantation de nouveaux cordages entre la valve et les piliers situés dans le ventricule.
La réparation de la valve est possible dans la grande majorité des cas. Cependant, si la correction n’était pas parfaite ou si les tissus sont trop fragiles pour être réparés, la réparation ne donnerait pas des résultats satisfaisants dans le temps. Il est alors nécessaire de remplacer la valve par une valve biologique ou mécanique (voir Prothèses valvulaires : Généralités)
Les pathologies de la valve mitrale sont parfois associées à des pathologies de la valve tricuspide (valve d’entrée du cœur droit). La chirurgie pourra alors associer une réparation de cette deuxième valve au cours de la même opération.
Cette valve est située très proche de deux structures importantes dans le cœur : la valve aortique et l’artère circonflexe. Un grand soin est pris pour éviter de léser ces structures proches, mais invisibles pour le chirurgien. Dans de rares occasions il est nécessaire de réparer ou de remplacer la valve aortique. Exceptionnellement il est nécessaire de réaliser un pontage ou de mettre un stent (ressort) pour ré-ouvrir la coronaire circonflexe.
Dans notre centre cette procédure peut être faite par voie mini-invasive avec l’aide d’une caméra.
Exemple de réparation mitrale avec résection d'une partie de la valve postérieure, plicature de l'anneau et annuloplastie
Remplacement valvulaire mitrale
La valve mitrale est la valve d’entrée du cœur gauche.
Quand sa réparation n’est pas possible il faut réaliser un remplacement. Pour cela on découpe en partie ou en totalité la valve malade et on implante une valve prothétique à l’aide de fils chirurgicaux. Les valves peuvent être soit biologique soit mécanique (voir Prothèses valvulaires : Généralités).
Les pathologies de la valve mitrales sont souvent associées à des pathologies de la valve tricuspide (valve d’entrée du cœur droit). Le chirurgien pourra alors associer une réparation de cette deuxième valve au cours de la même opération.
Cette valve est située très proche de deux structures importantes dans le cœur : la valve aortique et l’artère circonflexe. Un grand soin est pris pour éviter de léser ces structures proches mais invisibles pour le chirurgien. Dans de rare occasions il est nécessaire de réparer ou de remplacer la valve aortique. Exceptionnellement il est nécessaire de réaliser un pontage ou de mettre un stent (ressort) pour ré-ouvrir la coronaire circonflexe.
Dans notre centre cette procédure peut être faite par voie mini-invasive avec l’aide d’une caméra.
PLASTIE et REMPLACEMENt TRICUSPIDE
La valve tricuspide est la valve d’entrée du cœur droit.
Sa réparation nécessite la mise en place d’un anneau pour rétablir la fonction de la valve. Parfois un geste de réparation sur la valve elle-même est nécessaire. C’est un geste couramment pratiqué en chirurgie cardiaque.
Cette valve est située très proche de deux structures importantes dans le cœur : les voies de conductions électriques du cœur et l’artère coronaire droite. Un grand soin est pris pour éviter de léser ces structures proches mais invisibles pour le chirurgien. Dans de rare occasions il est nécessaire d’implanter un pacemaker pendant ou juste après l’intervention. Exceptionnellement il est nécessaire de réaliser un pontage ou de mettre un stent (ressort) pour ré-ouvrir la coronaire droite.
Schéma de la valve tricuspide (avec en jaune les voies de conduction du cœur)
Chirurgie rythmique
La fibrillation auriculaire (FA) est un trouble du rythme cardiaque où les oreillettes – voie d’entrée des ventricules – perdent leur contraction réglée et deviennent rapides et irrégulières. Ceci peut avoir à long terme des conséquences graves comme les accidents vasculaires cérébraux et l'insuffisance cardiaque. Au final elle est associée à un risque accru de décès. Les premières tentatives d'ablation chirurgicale de la FA remontent aux années 1980 et comprennent l'isolement auriculaire gauche ; ce n'est qu'en 1987 par le développement de la procédure de Cox-Maze, que le succès de l'ablation chirurgicale a été atteint de manière fiable et reproductible. Actuellement au CHANGE nous pratiquons pour nos patients des ligatures d’auricules gauches, associées à des techniques de cryo-ablation de l’oreillette gauche lors de chirurgies valvulaires mitrales. Cette procédure peut être complétée à 3 mois par voie endovasculaire par nos confrères rythmologues en cas de récidive. Ces techniques permettent de réduire des FA anciennes avec un taux de succès dans 70 % des cas.
Maladie de l'aorte
L’aorte est le principal vaisseau sanguin artériel du corps. Elle est située directement à la sortie du cœur. Elle conduit le sang vers tous les organes du corps.
Dans certaines situations, les différents segments de l’aorte peuvent se dilater (anévrysme) et nécessiter un remplacement lorsque le diamètre dépasse certaines limites. Au-delà de ces limites la dilatation peut devenir dangereuse car elle expose à des risques de dissection aortique (dédoublement de la paroi de l’aorte) et de rupture.
Le principe de la chirurgie aortique est de remplacer les segments d’aorte pathologiques par des prothèses synthétiques. Des interventions très différentes peuvent être nécessaires selon le segment à remplacer, parfois simples quand il s’agit uniquement de l’aorte ascendante tubulaire, elles peuvent être beaucoup plus complexes lorsqu’il faut remplacer la crosse aortique (en vert sur le schéma) en raison de la présence des vaisseaux à destinée cérébrale dans le segment considéré.
Une situation particulière est l’atteinte de la racine aortique, zone ou la maladie est au contact de la valve aortique et des artères coronaires (en jaune sur le schéma). Dans ces cas, il faudra remplacer également la racine aortique, ce qui implique de détacher puis de réimplanter les artères coronaires et de parfois faire un geste sur la valve aortique.
Si la valve aortique est normale ou réparable on réalisera une intervention conservatrice permettant d’éviter l’implantation d’une prothèse valvulaire (Voir chirurgie de Yacoub)
Si la valve aortique n’est pas réparable, on implantera une prothèse valvulaire mécanique ou biologique à l’intérieur d’un tube prothétique d’aorte (voir chirurgie de Bentall)
Remplacement de la racine aortique : chirurgie de Bentall
L’intervention de Bentall consiste à remplacer le segment de la racine de l’aorte dilaté en remplaçant la valve aortique du patient.
Pour remplacer la racine aortique il est nécessaire de débrancher les artères irrigant le cœur (coronaires) de l’aorte native. Elles seront ensuite réimplantées sur le tube prothétique.
Dans la chirurgie de Bentall, la valve du patient n’est pas normale et doit être remplacée. On utilise alors une prothèse valvulaire implantée dans le tube. Cette prothèse peut être biologique ou mécanique selon le choix fait par le patient sur les conseils du chirurgien.
Remplacement de la racine aortique avec conservation de la valve : chirurgie de Yacoub modifiée
L’intervention de Yacoub modifée consiste à remplacer le segment de la racine de l’aorte dilaté en conservant la valve aortique du patient. Ceci permet de prévenir la déchirure (dissection) ou la rupture du vaisseau : deux complications potentiellement extrêmement graves.
Pour remplacer la racine aortique il est nécessaire de débrancher les artères irrigant le cœur (coronaires) de l’aorte native. Elles seront ensuite réimplantées sur le tube prothétique.
Dans la chirurgie de Yacoub, la valve du patient est soit normale soit présente une pathologie réparable. On inclue la valve native du patient à l’intérieur d’un tube prothétique. Un anneau prothétique est ensuite mis en place à la racine de l’aorte pour augmenter la durée de vie de la réparation.
Parfois la réparation de la valve n’est pas possible, elle doit donc être remplacée. On utilise alors une prothèse valvulaire implantée dans le tube. Cette prothèse peut être biologique ou mécanique selon le choix fait par le patient sur les conseils du chirurgien.
Maladie des coronaires (artères du cœur)
La cause principale des atteintes des artères coronaires est l’athérosclérose qui est une maladie générale qui peut toucher toutes les artères. Elle provoque leur durcissement et leur épaississement, une perte d'élasticité avec des dépôts de substances lipidiques et calcaires. Les vaisseaux peuvent alors se rétrécir (sténose) voire se boucher (infarctus). Le rétrécissement, quand il devient important, réduit l’apport du sang et donc de l’oxygène (c’est ce que l’on appelle l’ischémie) dans le territoire cardiaque irrigué par l’artère concernée.
La revascularisation coronaire, c’est à dire le rétablissement de l’apport sanguin compromis par les rétrécissements ou les occlusions, sera planifiée en fonction des données de la coronarographie et éventuellement des examens permettant de préciser la possibilité de récupération du muscle cardiaque.
En fonction de l’importance et de la localisation des lésions, la chirurgie peut être proposée après une réunion entre les chirurgiens cardiaques, les cardiologues et les anesthésistes-réanimateurs.
La revascularisation par pontage coronaire a pour but de court-circuiter le rétrécissement en effectuant une dérivation (= un pont) entre l'aorte ou une de ses branches et l'artère coronaire au-delà du rétrécissement et nécessite de disposer d’un “tuyau” (greffon) pour réaliser cette dérivation. Le principe étant de ponter toutes les branches coronaires sténosées afin de réaliser une revascularisation la plus “complète” possible, garante de meilleurs résultats à long terme.
L'artère mammaire interne (AMI) est le greffon de choix. Elles sont au nombre de deux, droite et gauche. Branches des artères sous-clavières, elles cheminent derrière et de chaque côté du sternum. Elles peuvent être aisément disséquées et sectionnées à leur partie inférieure pour être branchées sur les artères coronaires.
Plus rarement on utilisera la veine saphène interne qui est prélevée par une incision sur la jambe ou l’artère radiale qui est prélevée à la face interne du bras pour réaliser les pontages quand les mammaires ne sont pas utilisables.
Chirurgie des cardiopathies congénitales
L’activité en chirurgie pédiatrique est stable en France, avec 4 000 enfants pris en charge annuellement : 3 000 sous circulation extra-corporelle (CEC) et 1 000 à cœur fermé.
Environ 15 à 20 % des cardiopathies congénitales opérées dans l’enfance, devront bénéficier d’une ré-intervention à l’âge adulte. Un nombre croissant de patients adultes sont maintenant réopérés dans des centres experts.
Ainsi, est apparu une nouvelle classe de patients désignée sous le nom de GUCH, dénommant les maladies congénitales vieillies.
Ces patients posent le problème de porter des pathologies lourdes et complexes, souvent multi-opérés, et pour lesquels il existe un retentissement systémique. Nous avons développé avec le CHU de Grenoble une « Heart Team » dédiée à ces patients « GUCH ». Régulièrement nous intervenons chirurgicalement entre Annecy et Grenoble pour assurer les réparations de ces cardiopathies congénitales vieillies. Actuellement, compte tenu des excellents résultats de la chirurgie cardiaque pédiatrique, le pronostic à long terme et la qualité de vie de ces patients reposent sur le challenge que représente la prise en charge de cette nouvelle population de malades.
CHIRURGIE DE ROSS EN INCLUSION
Notre centre réalise la procédure de Ross modifié dite "en inclusion".
Cette procédure consiste en l'utilisation de la valve pulmonaire du patient comme substitut de remplacement de la valve aortique malade. Une valve pulmonaire issue d'une banque de tissu est généralement utilisée pour remplacer la valve pulmonaire prélevée. Cette procédure est réservée aux patients jeunes comme alternative à la valve mécanique, après discussion des bénéfices et risques de la procédure.
1 Avenue de l'Hôpital
74370 Epagny Metz-Tessy